Далеко не каждый из нас, приходя в то или иное учреждение здравоохранения, знает, к кому можно обратиться с вопросами о качестве обслуживания в медицинской организации, порядке получения врачебной помощи или о своих правах в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС). Также многим россиянам недостает знаний относительно того, каким образом можно защитить свои права в системе ОМС. Между тем, снять большую часть вопросов застрахованных граждан в сфере бесплатного медицинского обслуживания призван институт страховых представителей, появившийся в системе ОМС в июле 2016 года. О работе этих специалистов мы побеседовали с управляющим Ярковским офисом Тюменского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» Ириной Ашомок.
— Ирина Анатольевна, какова роль страховых компаний в защите прав застрахованных граждан?
— Не секрет, что далеко не все пациенты остаются удовлетворенными доступностью медицинской помощи и условиями ее оказания. Порой гражданам совсем непросто разобраться в вопросах здравоохранения, но для этого у них есть такие помощники, как страховые медицинские организации. Мы не только оформляем полисы ОМС, но и защищаем права пациентов на получение качественной медицинской помощи в установленные сроки.
К примеру, срок ожидания приема участкового врача-терапевта не должен превышать 24 часов с момента обращения, врача-специалиста – 14 календарных дней. Лабораторные и большинство инструментальных исследований должны проводиться в двухнедельный срок. Предельные сроки ожидания для сложных методов диагностики, таких, как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), а также для плановой госпитализации не должен превышать 30 календарных дней.
— Остановимся подробнее на деятельности страховых представителей. Чем они могут помочь пациентам?
— В Тюменском филиале «СОГАЗ-Меда» работают тридцать четыре страховых представителя, прошедшие специальное обучение. Двадцать три из них – страховые представители первого уровня. Это специалисты контакт-центра страховой медицинской организации, отвечающие на устные обращения граждан по вопросам ОМС справочно-консультационного характера. В случаях, когда для ответов на поставленные вопросы необходимо привлечение специалистов более высокой квалификации, страховые представители первого уровня производят переадресацию обращений граждан к страховым представителям второго уровня.
Последние – их у нас пять – это специалисты страховой медицинской организации, деятельность которых направлена на организацию информирования и сопровождения застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, в том числе профилактических мероприятий, на защиту прав и законных интересов застрахованных в сфере обязательного медицинского страхования.
Наконец, шесть страховых представителей третьего уровня – это эксперты качества медицинской помощи, сопровождающие застрахованного на всех этапах ее оказания. Они принимают участие в оперативном решении спорных ситуаций, возникающих непосредственно в момент оказания медпомощи застрахованным, а также проводят экспертизу качества лечения, определяя, нарушались права пациентов или нет.
— Кстати, каким образом пациенты могут понять, что их права нарушаются? Когда им обращаться к страховому представителю?
— Права застрахованных нарушаются, если: у пациентов требуют денежные средства за оказание медицинской помощи; им предлагается приобрести лекарственные препараты, назначенные врачом во время лечения в круглосуточном или дневном стационарах; нарушаются условия оказания медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке; пациентам отказывается в оказании медицинской помощи в рамках ОМС; пациенты недовольны качеством оказания медицинской помощи.
— Каким образом можно получить консультацию страхового представителя «СОГАЗ-Мед»?
— Для этого достаточно позвонить по круглосуточному бесплатному номеру контакт-центра «СОГАЗ-Мед» 8-800-100-07-02 или обратиться к страховому представителю нашей компании в медицинских организациях. Кроме того, на сайте sogaz-med.ru можно оставить письменное обращение или задать вопрос страховому представителю в онлайн-чате.
— Рассмотрим достаточно распространенную ситуацию: у человека имеется полис «СОГАЗ-Мед» и ему регулярно поступают смс-сообщения от этой компании с просьбой о прохождении диспансеризации. Для чего она нужна?
— Уже давно известно, что лечение многих заболеваний лучше начинать на ранней стадии. Диспансеризация и профилактические осмотры, входящие в программу ОМС, направлены как раз таки на своевременное выявление диагнозов. Пройти диспансеризацию абсолютно бесплатно можно по полису ОМС.
В марте 2019 года вышел новый приказ Минздрава Российской Федерации № 124н, внесший изменения в прежний порядок прохождения диспансеризации. Теперь она проводится ежегодно для лиц старше 40 лет и раз в три года для граждан в возрасте 18-39 лет. Также в нее включены дополнительные исследования, направленные на раннее выявление онкологических заболеваний. Годом прохождения диспансеризации считается календарный год, в котором человек достигает соответствующего возраста. Для ее прохождения гражданам необходимо обращаться в поликлиники, к которым они прикреплены по ОМС. При себе необходимо иметь паспорт и действующий полис ОМС.
Добавлю также, что если гражданин является застрахованным в «СОГАЗ-Мед» и у него возникли вопросы относительно прохождения диспансеризации, то на сайте sogaz-med.ru в графе «Ваше здоровье» он может ввести свои данные по году рождения и полу, узнав таким образом, когда ему необходимо проходить диспансеризацию и что для этого нужно. Также можно обратиться в круглосуточный контакт-центр нашей компании по телефону 8-800-100-07-02 (звонок по России бесплатный) или посетить любой из офисов «СОГАЗ-Мед». Я, в свою очередь, приглашаю всех жителей Ярковского района на диспансеризацию! Искренне желаю вам здоровья! Берегите себя, своих родных и близких!
